Dokumentasi Pengkajian

Tujuan :

1. Identifikasi kebutuhan dan respon pasien.

2. Menggabungkan data dari beberapa sumber.
Tidak selalu pasien sebagai sumber utama. Tapi juga bisa orang-orang seperti : yang membawa ke rumah sakit, keluarga, dll. Atau juga dari data primer dan data sekunder.

3. Mendapatkan tujuan dan menjadi rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi pasien.

4. Identifikasi karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang mempengaruhi rencana keperawatan.
Manfaatkan waktu ketika berada di dekat pasien untuk melatih kemampuan menganalisis.

5. Mendapatkan data yang cukup untuk identifikasi respon.
Contohnya hipertemi yang dirasakan klien tidak hanya akibat dari penyakit pasien, tapi juga bisa karena suhu lingkungan dan karena efek terlalu lama berbaring.

6. Dasar pemikiran rencana keperawatan.

Bentuk format pengkajian :

- Tanya jawab

   a. Dapat dilakukan dengan berbagai cara

   b. Pertanyaan yang diajukan dan dijawab langsung oleh pasien

- Daftar periksa

  a. Daftar yang telah dibuat atau disediakan

- Format kuesioner

  a. Berupa isian

  b. Digunakan lebih banyak di unit rawat jalan

  c. Digunakan data riwayat kesehatan pasien

Metode :

a). Gunakan format yang sisitematis untuk mencatat pengkajian.

b). Gunakan format yang telah tersusun.

c). Format mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan head to toe.

d). Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

e). Tulis secara jelas dan ringkas.

Jangan takut dengan perubahan dan perbedaan yang terjadi di kampus dan dirumah sakit, karena perubahan dan perbedaan tersebut dapat dipelajari. Perubahan dan perbedaan tidak akan membuat tujuan akhir jadi berbeda.

- Ns. Nova Fridalni, M.Kep