Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar adalah ukuran / model terhadap sesuatu yang hampir sama (kualitas, karakteristik, properti, performen) yang diharapkan dari suatu tindakan / kegiatan.

Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas karakteristik, propertis / performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktek keperawatan.

Tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktek keperawatan berdasarkan proses keperawatan, meliputi kegiatan independen dan interdependen, yaitu :

- Menjaga keakuratan catatan pelayanan kesehatan

- Mencatat semua tindakan keperawatan, termasuk tindakan untuk mengurangi / mencegah terjadinya

   risiko cedera pada pasien dan tindakan yang mempertahankan keselamatan pasien

- Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya

Standar dokumentasi pengkajian :

- Data dasar awal merupakan data kondisi pasien

- Pengkajian khusus merupakan kondisi klinis khusus pada pasien

- Pengkajian berlanjut merupakan perluasan data yang relevan

- Standar dokumentasi tempat praktek

- Data diorganisir dan dicatat dalam progres yang logis dan format yang ada

- Terminologi medis yang disepakati dan singkatan-singkatan tertentu

- Alat-alat yang relevan dan sesuai

- Penggunaan dan hasil pengukuran dicatat dalam catatan tertentu

Standar dokumentasi diagnosa :

- Dicatat pada rencana perawatan yang tepat dan catat perkembangan

  Supaya kita bisa melihat kesesuaian antara intervensi dengan diagnosa

- Menggunakan format PES (aktual) dan PE (risiko)

- Data pengkajian mencatat faktor penyebab utama untuk diagnosa keperawatan

- Dokumentasi hasil pengkajian yang mendahului / mengikuti diagnosa keperawatan

- Tinjauan info pengkajian oleh perawat lain dapat menjadi diagnosa keperawatan

Standar dokumentasi rencana keperawatan :

- Formulasi rencana perawatan dilakukan untuk tiap-tiap pasien
- Adanya bukti yang sejalan antara masalah, pernyataan hasil dan perencanaan
- Modifikasi rencana / diperbaharui
  a. Masalah yang diatasi
  b. Intervensi yang diselesaikan
  c. Masalah yang tidak terselesaikan

Standar dokumentasi implementasi :
Implementasi dicatat dengan mendeskripsikan tentang apa yang telah dilakukan, mengapa dikerjakan, bagaimana cara melakukannnya, lamanya prosedur, dll
- Catat tindakan yang dilakukan dengan alat-alat
- Catat perkembangan tindakan yang menjabarkan tentang instruksi perawat dan dokter serta cara melakukannya

Standar dokumentasi evaluasi :
Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif