Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Intervensi

Tujuan :

1. Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi

    Dalam melakukan intervensi, boleh dimodifikasi, tapi harus berdasarkan sumber.

2. Sarana komunikasi tim dalam pendelegasian tugas

3. Sebagai landasan ilmiah

    Memodifikasi intervensi harus berdasarkan sumbernya (doengoes, nanda, nicnoc).

    Contoh intervensinya :

    - Atur posisi pasien (sesuaikan dengan kondisi pasien)

   - Ciptakan lingkungan yang nyaman (seperti : pasien nyaman jika makan sambil mendengarkan musik, pasien nyaman makan ditaman)

Komponen-komponen dokumentasi intervensi

1. Prioritas diagnosa

    Dengan menggunakan :

    - Hirarki Maslow

    - Hirarki Kalish

 

2. Menuliskan kriteria hasil (outcomes)

Pedoman penulisan kriteria hasil :

- S : Spesifik (tujuan harus spesifik)

   a. Jangka panjang : Masalah

       Ex : Dx : Jalan nafas tidak efekstif b.d penumpukan sekret

              Kriteria hasil : Jalan nafas kembali efektif

   b. Jangka pendek : Etiologi

       Ex : Dx : Jalan nafas tidak efekstif b.d penumpukan sekret

              Kriteria hasil : Sekret berkurang

- M : Measurable (harus dapat diukur, khususnya tentang prilaku pasien)

- A : Achievable (dapat dicapai)

  Ex : Bersihan jalan nafas kembali efektif dalam waktu 2x24 jam

- R : Reasonable (dipertanggung jawabkan secara ilmiah)

- T : Time

3. Menentukan rencana tindakan keperawatan

- Waktu

- Menggunakan kalimat pasif

- Fokus pada pertanyaan

- Modifikasi pengobatan

- Tanda tangan

Dokumentasi Implementasi

Tahap tindakan keperawatan :

1. Persiapan sebelum melaksanakan tindakan

    a. Review antisipasi tindakan keperawatan

        - Konsisten sesuai dengan rencana keperawatan

        - Berdasarkan prinsip ilmiah

        - Ditujukan kepada individu sesuai kondisi klien

        - Untuk menciptakan lingkungan yang teraupetik dan aman

        - Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien

        - Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai

    b. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan

    c. Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul

    d. Mempersiapkan peralatan yang diperlukan

    e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

    f. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik

2. Implementasi

    Kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

3. Dokumentasi